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2005.11.08

虎の門病院,医療過誤

虎の門病院で医療過誤、女性研修医がミス


東京都港区の「虎の門病院」で、60代の男性入院患者が肺炎治療薬を過剰投与され多臓器不全となった医療過誤は、女性研修医(27)が薬を処方する際、薬剤マニュアルのページを間違え、別の薬の投与量を処方したのが原因であることが8日、分かった。男性は意識不明の重体。警視庁赤坂署は業務上過失傷害容疑で捜査する。

 山口徹院長らによる8日の記者会見によると、10月28日、男性の診療グループが肺炎治療薬「ペンタミジン」の投与を決定。研修医は院内のマニュアル「薬剤処方集」を参照したが、ペンタミジンの個所の前ページにある別の薬の量で処方した。ほかの医師のチェックは受けなかった。

 男性は3日間で通常の5倍の量を投与された。この影響で、意識障害や腎不全を起こしたとみられる。


医師の処方箋を受け取った薬局との間のダブルチェック機能が、うまく機能していないと思う。

医師も気がつかずに出した処方箋を薬剤師が、量が異常に多いなと感じたら、電話をして確認すれば、防げたかも知れないミスだと思う。

医薬分業は、掛け声だけだったのかも知れない。

歯科で扱う薬剤とは、だいぶかけ離れてはいるが、昔から「薬は、毒にもなる。」という格言を思い出そう。

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